《金瓶梅》这样一部伟大的现实主义小说就如一个万花筒，可以从不同角度折射出不同的景象。如果从医疗文化史的角度切入，我们能够看到作者在不经意中营造的由医患双方通过疾病联系起来的社会网络，看到由身体和病痛书写的人生经历，看到形形色色人等在地方医疗生态中的所作所为……从而能够再现个体患病和诊治的过程，反映小说成书时晚明社会的真实医疗状况。
在《金瓶梅》中，对于身体和疾病的描述是贯穿全书情节的一条主线，各类人物都或多或少受到疾病或养生方面的困扰。“疾病”不仅仅是专业医疗所要解决的实际问题，还隐喻着种种社会现象，反映着道德伦理、性别地位等深层次矛盾。该书的主人公之一李瓶儿的形象，与疾病的联系最为紧密，她的疾病、产育和死亡以及全部的诊疗过程，在当时的医学背景下极具代表性，甚至可作为传统医学中一例完整的个人病史来看，在特定的环境中，体质、病因、证情和诊治环环相扣，各阶层的医者各逞其能、粉墨登场，上演了一幕幕现实社会的活剧。
背景：医户相承谁称良？
《金瓶梅》可以说是《水浒传》的同人小说，面上虽言是北宋时山东清河县故事，实际上反映的是晚明时期经济较为发达的典型地方小社会。在这个小社会里，所有具备一定技术、可以从事医疗活动的人构成了广义的医家群体。这个群体构成身份多样，社会地位复杂，因此在各个阶层中都可以看见他们活跃的身影。据不完全统计，《金瓶梅》中从事过医疗活动的有20余人，如果按照身份地位、所疗疾病等特征划分，大致可分为医官（太医）、婆医（女医）、僧道、巫医、游医等。可以看出当时地方社会医疗体系的大致面貌，即以受过正规医疗教育的职业医家为主体，以民间有着一技之长、针对特定人群需要的兼职行医者为补充，接生婆与看外科疮毒的医生地位较为低下，而僧道方士与医疗行为也密不可分。这一现象在今日民间也有隐迹可寻。
地方医疗体系的构建，总是在国家医疗体制的覆盖和指导之下完成的。明承元制，实行医户制度，早期的户籍管理非常严格，不得随意变动，如《明会典》记载“国初核实天下户口，具有定籍，令各务所业”，规定“凡军、民、医、匠、阴阳诸色户，许各以原报抄籍为定，不得妄行变乱，违者治罪，仍从原籍”，执医者终生为业，年龄超过70或患有重症废疾者才能退休。政府层面，医学培养实行专业化，中央和地方均设有医学校，称“医学”，选派优秀的医户子弟培养深造，学成后可入太医院任职，或获得一定的级别和头衔，即正式进入“医官”阶层，且根据表现，可享受“冠带”的待遇。明代太医院设院使一人、院判二人等正副职管理岗位，下属医官级别分为御医、吏目、医士、医生四等，实行严格的考核和升降级制度，就连具体的称呼也有规定，不能僭越。据明顾起元所著史料笔记《客座赘语》卷十“国初榜文”一条载：“（洪武）二十六年十二月十五日奉旨禁约：……医人止许称医士、医人、医者，不许称太医、大夫、郎中。”
但从明中叶以后，为弥补朝廷财政的空虚，政府开始允许民众通过纳捐的方式补官，后来这种方式更是成为国家财政的主要来源。太医院也不例外，《明实录》中多次记载阴阳、医生、僧道、吏典等头衔可通过纳粟或纳银的方法获得。先是医户子弟承业可免于考试，如正德十二年（1517）年明确规定：“阴阳、医生、僧道或仕宦子孙、良家子弟纳银六十两者起，送入选免考。”后来便是直接用金钱换取职位和级别晋升，医官从吏目以下都可通过捐银取得，如嘉靖三十一年（1552）规定两京太医院的医士、医生纳银二十两即可授以冠带，“冠带医士纳银五十两、马以二匹、外贴银四两，授本院吏目”。太医院的考核制度逐渐形同虚设，医疗体制框架一步步松弛，所造成的后果是一方面职业医家范围扩大，而技术水平降低，沽名钓誉者益见增多；另一方面也为民间各类医疗生态的发展留出了更多的空间。
《金瓶梅》中所描绘的医家群体，便是明代中后期社会医疗体系的缩影。职业化医生，即在医户制度下出现的专业医家群体，构成地方医疗结构的主体框架。其中处于最上层的是“医官”，医官除经营自己的诊所外，还有在官府承应的必要职责。与“太医”相比，书中“医官”的称呼是有专指性的，有此称呼的仅有“任医官”任后溪一人，他同时也享有“冠带”的资格；此外，明确领有“冠带医士”头衔的是世医出身的何老人之子何岐轩。但随着制度的松弛，原先对于医者称呼的规定也不再得到遵守，“太医”成为当时民间对医者的普遍尊称，只要非僧非道、非游医术士，能够开业坐堂的男性医者，均可被称为“太医”，不仅对于蒋竹山、胡太医、鲍太医这样似乎经过职业化教育的医生，甚至作者有意刻画的庸医代表岗，皆有着“太医”的称谓。在这个框架的缝隙间，僧道游医登堂入室，他们针对有特定需求的人群而来，如接生的蔡婆子、推销求子方的王姑子、修合春药的胡僧、看疮毒的刘橘斋等。虽然对于有着一定地位和财力的普通患者，求医的首选仍是被体制承认的职业医家，尤其是初诊的择医，医家的地位与患者的身份往往需匹配，但帮助生育的“婆医”、推销壮阳药物的游医和负责临终关怀的术士仍在广大人群的心理上占据着一席之地。
此外，虽然自宋以来，“儒医”群体已经初步成型，并通过著书立说、上层交往等方式产生了一定影响，但大多还是作为非职业化的医者而存在，且在社会主流价值观的影响之下，“儒医”往往被赋予德术兼备的高大形象。因此，我们在《金瓶梅》这样一部以揭露现实为主的小说中，没有看到真正儒医的影子，反而看到像任医官这样身份的医生用“儒医”名号来标榜自己。藉此也可以证明，对于一般的市民阶层，真正的儒医确是可遇而不可求的。
既往史：相思成病亦有方
相思成疾是文学作品中常见的题材，但将此作为一个完整医案客观呈现的，却首推《金瓶梅》第17回。李瓶儿在前夫花子虚死后，因思嫁西门庆不得而患病。先是“每日茶饭顿减，精神恍惚”，后在晚间梦境中仿佛与情人欢会，又骤然惊觉失魂。书中描述为“梦境随邪，夜夜有狐狸假名抵姓，摄其精髓”，逐渐“形容黄瘦，饮食不进，卧床不起”。
让我们来看一看所请“太医”蒋竹山的诊断：
“小人适诊病源，娘子肝脉弦出寸口而洪大，厥阴脉出寸口久上鱼际，主六欲七情所致。阴阳交争，乍寒乍热，似有郁结于中而不遂之意也。似疟非疟，似寒非寒。白日则倦怠嗜卧，精神短少。夜晚神不守舍，梦与鬼交。若不早治，久而变为骨蒸之疾，必有属纩之忧矣。可惜，可惜！”
这段话说得非常专业，可见蒋竹山为受过正规教育的“太医”不虚。首先体现了传统医家以脉象叙述疾病机理的原则：左手关脉候肝胆，厥阴脉主肝与心包，脉象弦长而洪大，说明肝气郁结较甚，有化火征象及气血虚之兆，又有肝火扰心存在；其次正确判断了病因，即“六欲七情”“郁结于中”，是情志不遂致病；然后对出现的症状作出较为全面的描述，包括阵发性的恶寒发热，白日疲倦嗜睡、精神倦怠，夜晚失眠惊恐，多梦鬼交；最后提出该病最严重的预后，即延至肾阴精亏虚，发作虚劳骨蒸，最终危重不治。蒋竹山开出的药方也颇为有效，李瓶儿服后马上好转，“晚间吃了药下去，夜里得睡，便不惊恐。渐渐饮食加添，起来梳头走动。那消数日，精神复旧”，看来是以养心安神、疏肝降火为主的治疗。
如果深入探讨这段专业论述在医学文献中的由来，我们可以上溯至张仲景《金匮要略》“虚劳病篇”中对“男子失精”和“女子梦交”的诊治；在具体病例中，宋代许叔微在《伤寒九十论》中记载一尼姑的寒热发作症与此相似，包括“恶风体倦，乍寒乍热，面赤心烦”的症状与“厥阴脉弦长而上鱼际”的脉象。但在这则病案的记述中，更强调的是“梦与鬼交”的病证以及此病发生的对象。“鬼交”也称“梦交”，传统医学认为是心神不守、肾火妄动所致，多有正气虚弱的基础，与男子的遗精机理类似。早期的医书往往将其作为妇人神志病的一种，后来逐渐注意到患病群体多为“师尼寡妇”，因为她们“独居怨旷，独阴而无阳”，甚则归为由于心邪而招致外来邪祟。
明代的正统医书中，更是强调治疗此类疾病需要正心去魅，正是儒家“养正气”思想的体现。李瓶儿的“鬼交”病可以说是是社会上特殊群体女性身体和心理欲望的缩影，当时的小说家一方面对此津津乐道，一方面又站在正统价值观上进行批判，以此暗示患者的道德缺陷及未来的悲惨命运。同时，从人物刻画的角度，透过这段非常专业化的脉案，可以发现这位太医的刻意卖弄和别有用心，与作者的评价“极是个轻浮狂诈的人”相呼应，也为后来蒋竹山向李瓶儿求婚，被西门庆报复，又被李瓶儿嫌弃，扫地出门作下了铺垫。蒋竹山也许是个业务水平尚属过硬的医生，但却是个作风不谨、医德缺失的医生，他能够开出缓解李瓶儿相思病的药方，但却不是根治她心病的对症之药。
现病史：土虚木旺成沉痼
李瓶儿嫁入西门家后的生活是在谨小慎微、上下讨好中度过的。虽然得到西门庆的宠爱，并且顺利怀孕产子，但妻妾之争让她始终处于精神压抑的状态，加之性格与体质的叠加，终于积郁成疾。关于李瓶儿产后所发作的这次疾病，《金瓶梅》的两个版本有着不同的说法。较早的《金瓶梅词话》中，李瓶儿所患是突发性胃痛；而《全本绣像金瓶梅》中，李瓶儿的病是产后恶露不净导致的虚弱之疾。疾病虽然有异，但根本病机却是类似的，都是脾胃虚弱、肝木克土、虚火内扰。这次请来的是清河县医疗体系中最高级别的医生——任后溪。
任后溪在《金瓶梅词话》中呈现的基本上是一个“医官”的正面形象。西门庆急请任医官来诊时已是深夜，任医官虽已睡下多时，仍打扮得当，“四角方巾，大袖衣服”，骑马而来，与西门庆互以礼相待，进内室时态度谨严，房中虽繁华满眼，却也能澄心定气，颇有孙思邈在《大医精诚》中提出的“澄神内视，望之俨然”“纵绮罗满目，勿左右顾眄，丝竹凑耳，无得似有所娱”之态。对于李瓶儿这样的豪门贵妾，不能直接面诊，而是闭于帐中，先进行诊脉。
任太医的正式诊断为“胃虚气弱，血少肝经旺，心境不清，火在三焦”，又用较为通俗的语言向西门庆详细解释了病理，与之前蒋竹山故作姿态的诊断用语形成鲜明对比。
“他肝经原旺，人却不知他。如今木克了土，胃气自弱了。气那里得满？血那里得生？水不能载火，火都升上截来。胸膈作饱作疼，肚子也时常作疼。血虚了，两腰子浑身骨节里头，通作酸痛，饮食也吃不下了。”
在得到西门庆的肯定与赞赏后，任医官更加谦逊有礼，称：“晚生晓得甚的？只是猜多了。”最后提出的治疗方案为“降火滋荣”。又补充询问了李瓶儿的月经情况，得知产后经闭，再次针对病本，强调“元气原弱，产后失调，遂致血虚”，并与外感、壅积之证鉴别。用药建议先汤后丸，煎剂治胃痛，丸药养虚损，皆与医理契合。
任医官亦有自己的药室，调配方剂，修合成药。西门庆送去药金后，见取来的药袋上写着：“降火滋荣汤。水二钟，姜不用，煎至捌分，食远服，查再煎。忌食麸面油腻炙煿等物。”又打上“世医任氏药室”的印记。又一封筒，大红票签，写着“加味地黄丸”。一切都符合处方用药的标准。李瓶儿服了煎药后，胃痛缓解，便能安睡，可见疗效颇佳。
此处描写的任医官，行为举止虽显得有些刻意做作，但诊断施治、与病家交流等方面却是无懈可击。当然，其谦恭有礼主要是因为西门庆的财力与权势，而非自身的医德规范，这点西门庆亦认得清楚，所以他发现任医官殷勤地将煎药和丸药全部送来后笑言“有钱能使鬼推磨”。
在稍后出现的《全本绣像金瓶梅》中，李瓶儿的病成了产后调理不当导致的恶露不净，与前后文的情节设计更加一致。而任医官原先相对正面的形象却被彻底颠覆了。虽说他的诊断过程规范，用药也较为合理，但在诊治后却对西门庆连吹带捧，然后自抬身价，吹嘘自己曾替王吏部夫人诊病，药到病除，不仅得到重金酬谢，又获赠“儒医神术”的匾额，“近日，也有几个朋友来看，说道写的是甚么颜体，一个个飞得起的。况学生幼年曾读几行书，因为家事消乏，就去学那岐黄之术。真正那‘儒医’两字，一发道的着哩！”既自诩“儒医”，却连“颜体”都不知道，后又与西门庆开玩笑、拉关系，讨要匾额，一副沽名钓誉的嘴脸，简直是一个蒋竹山的升级版！可见绣像本《金瓶梅》的作者在这里毫不留情地延续了对医家道德的批判。
死亡史：众治纷纭赴无常
《金瓶梅》对李瓶儿从病重至临终过程的描述极尽笔墨。患者本来产后失调，加之精神抑郁，持续消瘦，孩子去世后更是备受打击，一病不起，下血不绝。虽然一直服用任医官的药物，无奈病重药轻，“如水浇石一般”，半月之内病情加重。重阳节时因饮酒发作血崩而昏厥，已至气血阴阳严重虚衰的危重阶段，“形容瘦的十分狼狈了”，正是文学家笔下临终病人的典型形象：
“面如金纸，体似银条，看看减褪丰标，渐渐消磨精彩。胸中气急，连朝水米怕沾唇，五脏膨脝，尽日药丸难下腹。隐隐耳虚闻磐响，昏昏眼暗觉萤飞。六脉细沉，东岳判官催命去；一灵缥缈，西方佛子唤同行。丧门吊客已临身，扁鹊卢医难下手。”
在即将来临的死亡面前，围绕着病急乱投医的家属，形形色色的医者粉墨登场，从熟悉情况的太医到亲友推荐的世医，再到下属举荐的不靠谱的庸医，最后是占卜问课的巫医方士，其间还夹杂着单方、验方的杂投，充分反映出大多数病家此时的慌乱状态。
首先来诊的仍是任医官，诊治过程中规中矩，述其脉理为“七情感伤，肝肺火太盛，以致木旺土虚，血热妄行，犹如山崩而不能节制”，并指出血紫尚可调理，如血鲜红当急止血。标本缓急的医理虽明，但所开药物却是药性平和的“归脾汤”，自难收止血之效。其次请来的是胡太医，诊为“气冲血管，热入血室”，若论病机，倒也通达，只是服药亦如石沉大海。在熟悉的医家治疗无效的情况下，病家开始听从他人的举荐。这里同时出场的有两位医生，一庄一谐，一正一丑，形成了戏剧化的对比。首先是西门庆亲家乔大户推荐的81岁高龄的何老人，世医出身，“大小方脉俱精”，儿子目前是“冠带医士”，有资历有技术。其诊察脉息后一语道破病因，“是精冲了血管起，然后着了气恼。气与血相搏，则血如崩”。在他还未及给出治疗方案时，西门庆伙计韩道国推荐的“赵太医”岗便登场了。
岗是明清小说中塑造得最典型的庸医形象之一，是那种善于自我吹嘘且技术低劣的医人。他虽在外人面前挂了“太医”的名号，却是“铃医”（即走方郎中）出身。他极力以风雅言谈和医学理论包装自己，说自己祖父与父亲都是正式医官，自己受过正规医学教育，读过许多经典医书，背起书名也是一套一套的：“每日攻习王叔和、东垣、勿听子、《药性赋》《黄帝素问》《难经》《活人书》《丹溪纂要》《丹溪心法》《洁古老脉诀》《加减十三方》《千金奇效良方》《寿域神方》《海上方》，无书不读。”但一到实地诊查，赵太医便原形毕露，装模作样地切脉望色后，连猜带蒙，竟然说出“非伤寒，则为杂症，不是产后，定然胎前”这样的废话，连“脾虚泄泻”和“经水不调”都无法确定。
而《金瓶梅词话》中，对岗的描述更为夸张，不仅夹有一段类似话本戏曲中角色出场前的自述，评价自己“只会卖杖摇铃，那有真材实料。行医不按良方，看脉全凭嘴调……得钱一味胡医，图利不图见效。寻我的少吉多凶，到人家有哭无笑”，而且诊断中连伤食、黄病、便毒鱼口这样明显违反常识的疾病都说出来，在西门庆明确说“经事不调”之后，又给出“不是干血痨，就是血山崩”这样截然相反的诊断，更坐实了活脱脱一个丑角形象。开出的方子是“甘草甘遂与碙砂，黎芦巴豆与芫花，姜汁调着生半夏，用乌头杏仁天麻。这几味儿齐加，葱蜜和丸只一挝，清晨用烧酒送下”，齐齐违反了中医用药的“十八反”“十九畏”。由此亦可见，早期的词话本《金瓶梅》保留了更多脱胎于民间的文字，以活泼文风类增强喜剧效果；而后期的绣像本《金瓶梅》认为不符实际情况，过于夸张而影响到写实性，因此做了删改。
庸医之药无法用，何老人之药亦罔效，医者的能力到此为止。西门庆只得在吴月娘的提议下去求助占卜的吴神仙、黄先生、潘道士等人。李瓶儿在诸药无效、饮食难进的情况下，唯有求神、问卜、发课、禳祷，最后在下血不止、污秽不堪、极度衰弱的情况下死去。作者对李瓶儿死亡过程的描述极度客观写实，不作美化，在因果报应的宿命论外衣下真实再现了病人临终之时的景象。
李瓶儿三阶段的病案，无论是从传统医学的角度，还是从小说情节的递进，在逻辑发展上都具有一致性。疾病成为人物命运的助推剂，诊疗行为联系起社会各个阶层，共同再现了一个个完整而鲜活的医学叙事；而当时的文人对于医学知识的谙熟，使得我们在文学作品中几乎感受不到专业相隔带来的龃龉。医学的写实与文学的虚构相结合，反映出真实的历史生活和作者劝诫世人的道德目的，不仅为研究当时的医疗文化提供了宝贵的资料，也让我们反思与此相关的社会心理变迁。小说补史、证史、参史的功用莫不如是！
（本文原题为《明代小说的医学叙事与多元解读——以〈金瓶梅〉中李瓶儿病案为例》，作者张苇航为上海中医药大学副教授。原文首发于《中医药文化》2019年第1期，本文经作者大幅有删节、修改。）
