今天是“世界结核病防治日”。 近年来，结核病疫情下降缓慢，结核病疫情控制不太理想。 控制结核病不仅要对患者进行药物治疗，更要加强结核病防治知识的宣传，加强传染源管理，限制结核传染源的流动。
结核病长期以来是对人类影响最大的疾病。 几千年前的古代木乃伊体内发现结核病灶，近年的研究表明，结核病从7万年前开始与人类共存，随着人类的大迁徙“走出非洲”，一直传播到现在。 作为最古老的传染性疾病，结核病长期流行给人类带来的伤亡已经不可估量。 世界卫生组织《2020年全球结核病报告》估计，2020年全球结核病潜伏感染者近20亿人，全球潜伏感染率为23%，全年全球新增结核病患者约996万人，死亡121万人，结核病仍是世界上最致命的传染病。
结核病的元凶是结核菌，是一种体型小、娇气、挑食、生长缓慢的细菌，但具有较强的传染性和致病性，侵入人体后，长期潜伏不易被人体清除。 结核杆菌由于毒性低，发病后不易早期发现，有些人出现咳嗽、痰液症状后长期被发现为结核，容易传播。 结核菌也容易产生耐药性，耐药结核病治疗困难，传播窗口期长期治愈率低，耐药结核病的传播加剧了防控难度，是严重的社会公共卫生挑战。
呼吸道传播是结核病最常见的传播方式，带菌的肺结核患者在咳嗽、说话、打喷嚏时，会排出含结核菌的飞沫，漂浮在空气中，被周围的人吸入。 无论接种卡介苗还是得过结核病都不能有效防止结核病的感染，所以每个人都是结核病的易感人群，尤其是糖尿病、各种疾病、药物导致免疫低下的人群。 接触传染源后，约50%的接触者没有受到人体基本免疫力的保护而感染，其馀25%-50%的接触者中85%以上成为潜伏感染者而不发病，其馀10%-15%在感染后发病，出现结核表现，成为新的传染源是结核
检测到结核后，应立即开始抗结核药物治疗，抗结核药物治疗方案可治愈95%以上的新肺患者，不强调需要住院治疗。 在没有有效药物之前，结核病患者曾在疗养院长期治疗，20世纪60年代，随着多种抗结核新药的应用，结核病疗效明显，疗程缩短，治愈率高，1959年印度报道肺结核患者住院和非住院化疗效果与家庭接触者感染情况无差别这一主张在包括我国在内的全世界许多国家得到推广和应用。 不住院治疗节省了大量住院医药费用； 使患者能够在正常的生产劳动中治愈疾病，保障了患者的经济收入； 在有效的治疗下，使广大健康人群免受结核感染，取得了巨大的社会和经济效益。
近年来发现，不住院的治疗方法效果并不理想。 结核病不住院治疗的宗旨，并不是让传染源在院外随意传播，但现实情况往往与当初推行这一主张的本意有所背离。 印度1993年的一项调查显示，只有约40%的患者完成了80%以上的疗程，40%以上的患者只完成了不到1/2的疗程，1/4的患者在治疗开始后6~36个月的检查中依然菌阳。 目前印度肺结核患者绝对数量及耐药结核病患者数量居世界首位，不得不说院外传染源的治疗和管理可能存在一定缺陷。
住院治疗可以保障结核病患者的有效治疗和休息，集中治疗的方式也很好地限制了患者作为传染源的社会活动，阻断了其与家人和其他接触者的感染。 耐药结核病具有更长的传播时间、更长的疗程，耐药结核病的流行加剧了结核病传播的危害，无论是住院还是不住院，传染性未得到良好控制前的旅游等人口流动，严重危害社会公共卫生安全。 1996年Kenyon等在新英格兰医学杂志上首次报道了坐飞机旅行的耐多药结核病患者对接触者的严重危害，震惊了世界。 美国CDC于2007年5月对1例广泛耐药肺结核患者下达了自1963年以来的首次隔离令。 目前，世界上许多国家都有关于结核病管理的法律法规。 例如，英国和日本对处于结核病感染期的患者管理严格，两国立法规定这类患者必须强制住院治疗，直到感染性消失。
我们知道，对于传染病，必须实现更“大医未病”，才能应对传染病。 其中最重要的是牢牢抓住传染源的控制。 在结核传染源微末，易感人群未感染结核病时控制，可以防止大多数人接触结核病，从根本上防止结核病的感染，防止结核病的发展，彻底打破传染源—结核病—结核病发病—传染源的传播途径
结核病的控制不仅是对结核病患者的药物治疗，更重要的是限制传染源的流向。 既往认为抗结核化疗是消除传染源的唯一手段，放松了肺结核患者感染期的管理。 要防止结核病传染源在感染力未消除之前感染他人，光加强化疗管理是不够的。 重视传染源控制，不是限制患者的人身自由，而是做好感染期患者的管理工作。
只有有效限制传染源的流向，才能有效控制结核病的流行。 在对结核病患者进行规范化治疗的同时，应尽快加强结核病患者感染期管理模式的探讨，并尽快将实践作为成功的管理模式和措施推广实施。 限制结核病传染源流动性的措施，一是居家隔离，二是集中管理，应采取社会、家庭、医保、药品等多方面综合考虑制定措施。
我国目前结核病疫情防控，既要加强患者发现，确保确诊患者有效治疗，又要重视活动期患者(传染源)的局限性，这是目前合理有效的策略。 呼吁尽快推进结核传染源法治管理，通过国家立法和加强管理，逐步治愈可治愈的肺结核患者，隔离传染源，确保结核传染源及其周围人群合法权益，为实现我国最终控制结核病目标保驾护航
“The clock is ticking”只有牢牢抓住结核病传染源的控制，从源头抓起，才能早日兑现我们“停止结核病流行”的健康承诺，让我们自由健康地呼吸。 行动吧！ 不，我会等的！
肖和平沙威刘一典(上海市感染性疾病(结核病病学)临床医学研究中心，上海市肺科医院结核病科) )。
