“唐教授，我这么瘦，胳膊和腿都这么细，体检说我有脂肪肝。 是不是检查错了？ ’一年一度的体检结束后，王先生昨天困惑地拿着体检报告来到我的门诊。
拿起单子仔细看确认是脂肪肝，问过这半年体重有没有增加，肚子有没有胖。 小王一定是点头了。 他说，在抗疫过程中体重增加了5斤，腰胖了一圈。 我给你计算了体重指数(BMI )，但是只有22.8，他告诉我是“瘦脂肪肝”，并给了我治疗方面的建议。 走路的时候，她说：“瘦的人也有脂肪肝哦！ ”他一直在自言自语。
说起脂肪肝，我想象的是肚子大的粪便的体型。 确实脂肪肝与肥胖是近亲，但脂肪肝不是胖子的专利。 目前来门诊就诊的脂肪肝患者，大多身材好到超重还不够，病情却不轻。 这就是现在的流行病“瘦肉型脂肪肝”。
瘦人脂肪肝是指BMI归类为非肥胖或肥胖的瘦人中存在脂肪肝(NAFLD )时，发病率为3%~30%。 由于缺乏肥胖这一传统脂肪肝的危险因素，容易忽视瘦人脂肪肝的诊断和评估，使患者失去早期治疗的机会。 此外，与肥胖脂肪肝相比，瘦脂肪肝具有代谢障碍和组织学病变相对较轻，但长期预后仍然不佳等特点，其诊治也具有相当的特殊性。
瘦人脂肪肝严格意义上是指肥胖或不合并肥胖的人群中存在非酒精性脂肪肝，也有研究将不合并肥胖但伴有肥胖的患者纳入其中。 考虑种族差异，地区间诊断肥胖和肥胖的核心指标BMI边界值点不统一，因此瘦脂肪肝也没有统一的BMI界定标准。 在亚洲，根据世界卫生组织推荐的标准，BMI低于23适用亚洲瘦肉型脂肪肝诊断标准，低于28适用欧美瘦肉型脂肪肝诊断标准。 全球瘦型人群中超声诊断脂肪肝的比例为3%~30%，普遍认为低于肥胖型脂肪肝患病率。
瘦人发生非酒精性脂肪性肝病的主要原因有以下几点：1。 遗传易感性。 已证实遗传因素与肥胖和非酒精性脂肪性肝病相关。 遗传因素在瘦人的发病中也起重要作用，如脂肪代谢障碍患者易发生异位脂肪堆积，导致非酒精性脂肪性肝病。 2 .内脏和异位肥胖。 即使没有末梢和内脏肥胖，肌肉和肝脏细胞内脂质异位堆积也会引起胰岛素抵抗，诱发非酒精性脂肪性肝病。 3 .肠道菌群紊乱。 大量研究表明，小肠细菌过度生长、肠内毒素血症和脂肪肝对内毒素敏感性增强等几大因素均与非酒精性脂肪性肝病的发生有关。
瘦脂肪肝的诊断应在严格排除脂肪肝继发因素与其他肝病重叠的基础上建立。 明确继发脂肪肝因子的存在有利于寻找病因指导治疗，而排除重复的其他肝病有利于临床医生权衡利弊，优先治疗引起肝损伤的主要病因。 重复排除其他肝脏疾病是一件比较复杂的事情———完整的病史询问应重点关注是否服用继发脂肪肝相关药物，有无空肠旁路手术史，有无长期饥饿或全胃肠外营养； 实验室检查对瘦人脂肪肝的鉴别诊断和排除其他肝病合并具有重要意义，包括排除基因3型丙型肝炎病毒感染引起的肝脏脂肪变化、判断是否合并乙型肝炎病毒、自身免疫性肝病的筛查等； 甲状腺功能检查排除有无继发甲状腺功能减退，血清铜、铁蛋白检查可初步鉴别肝豆状核变性和血色病。 也有助于可能合并先天性代谢衰竭(家族性低脂蛋白血症、溶酶体酸性脂肪酶缺乏症)的基因检测。
选择合适的影像学手段对准确评估瘦脂肪肝尤为重要。 目前脂肪变化的主要检测方法包括普通腹部超声、磁共振肝脏脂肪定量、控制衰减参数，纤维化评估方法包括腹部超声、瞬时弹性成像、剪切波弹性成像和磁共振弹性成像等。 其中腹部超声(超声)可通过比较直观的肝脏肾脏超声对比初步诊断，检查简便，目前仍广泛应用于体检者的早期筛查，但容易漏诊，无法准确判断肝脏脂肪沉积和纤维化情况。 影像学检测瘦人脂肪肝的缺点是无法鉴别诊断肝脏脂肪变化的原因，无法判断炎症程度。 因此，肝脏组织检查(肝活检)对瘦人脂肪肝的诊断和炎症评估作用仍然不可替代，但由于其具有侵袭性，临床操作困难。
瘦人脂肪肝发病机制复杂，诊治中应同时重视肝脏病变的治疗和全身代谢紊乱的纠正。 目前，基于生活方式干预的减重治疗在瘦人脂肪肝的管理中仍然非常重要； 提示生活方式干预、体重减轻和腰围减轻均为非肥胖患者脂肪肝缓解的独立影响因素。 体重减轻对非肥胖脂肪肝的效果高于肥胖患者，非肥胖患者体重减轻3%至5%可达50%缓解，而肥胖患者需要体重减轻7%至10%才能达到同样的疗效，但瘦人和肥胖脂肪肝是否需要同样的减重幅度尚待商榷消瘦脂肪肝伴代谢异常者，生活干预6~8周效果不佳，可考虑采用辅助药物综合防控腹型肥胖、高血压、高血糖、高尿酸等危险因素。
一言以蔽之，瘦人也会患上脂肪肝，需要早期诊断、早期治疗、科学治疗。 (唐旭东) )。
资料来源：人民政协
